Kyste hydatique

1. Généralités

L’hydatidose est un problème de santé publique dans les zones d’élevage des PED. Son pronostic a été modifié par les possibilités thérapeutiques nouvelles et par les mesures prophylactiques.
C’est une anthropozoonose due au développement chez l’homme de la larve d’Echinococcus granulosus. Elle est cosmopolite sévissant en Amérique latine, en Océanie, dans les pays du pourtour méditerranéen, en Chine, en Afrique du nord et Afrique de l’est. Le principal foyer d’hydatidose humaine est africain au Kenya.

2. Epidémiologie

2.1. Epidémiologie générale

Le tænia Echinococcus granulosus est un cestode de la famille des plathelminthes. Il se présente sous trois formes : l’adulte qui vit fixé entre les villosités de l’intestin grêle de l’hôte définitif, l’œuf qui contient une embryon hexacanthe à six crochets et la larve ou kyste hydatique.

Le cycle parasitaire comprend deux hôtes : un hôte définitif (HD) et un hôte intermédiaire (HI). Le cycle classique est le cycle domestique : chien (HD) - mouton (HI). L’homme s’insère accidentellement dans le cycle du parasite : c’est une impasse parasitaire. Les œufs embryonnés, éliminés dans le milieu extérieur avec les selles du chien , sont ingérés, pénètrent la paroi digestive, gagnent par le système porte le foie, parfois dépassent le foie par les veines sus-hépatiques et parviennent aux poumons. Plus rarement , la localisation peut se faire en n’importe quel point de l’organisme par la circulation générale. Une fois dans le viscère, l’embryon se transforme en larve hydatide. Le cycle est fermé lorsque le chien dévore les viscères (foie, poumons) des moutons parasités. L’homme se contamine en ingérant les œufs par voie directe (chien : léchage, caresses), plus rarement par voie indirecte (eau, fruits, légumes souillés par les œufs). L’hydatidose est une maladie rurale.

2.2. Epidémiologie et répartition en Afrique

2.2.1. L’hydatidose en Afrique du nord

Cycle domestique : hôte définitif (HD) : le chien ; hôtes intermédiaires (HI) : le mouton, le dromadaire en zone désertique ou semi-désertique. Prévalence chez le mouton en Tunisie : 18% ;prévalence chez l’homme en Tunisie : 1,5%

2.2.2. L’hydatidose en Afrique de l’est

2.2.2.1. Foyer de Turkana (Nord Est du Kenya)
La prévalence est la plus élevée du monde : 6,6% chez l’homme. Explication : promiscuité hommes chiens (léchage), cadavres humains non enterrés dévorés par les chiens errants. Cycle domestique : HD : chiens (chacals), HI : dromadaires, moutons, chèvres, bovins.

2.2.2.2. Foyer de Masaïland (Sud Kenya - Nord Tanzanie)
Prévalence chez l’homme : 1,4%. Cycle domestique : chien, mouton. Cycle sauvage HD : lions, hyènes, lycaons, chacals ; HI : antilopes, phacochères.

2.2.2.3. Les autres foyers : Ouganda, Ethiopie, Tanzanie, Soudan : prévalence chez l’homme : 1 à 3,2%

2.2.3. L’hydatidose en Afrique de l’ouest

Maladie rare, rapportée au Niger, au Mali, en Mauritanie. Cycle domestique : chien, dromadaire. L’hypothèse d’une souche particulière d’Echinococcus granulosus a été soulevée.

2.2.4. L’hydatidose en Afrique centrale et en Afrique australe

Quelques cas décrits au Tchad (HI : dromadaire), en Afrique du Sud et au Zimbabwe (HD :chiens, chacals).

2.2.5.L’hydatidose dans l’Océan indien. Quatre cas ont été rapportés à Madagascar (1994).

3.Structure du kyste hydatique

La structure du kyste hydatique est identique chez l’homme et chez l’animal. Elle comprend :

- l’adventice, coque fibroconjonctive, dure, épaisse, produit de réaction du viscère parasité ; il existe un plan de clivage entre l’adventice et la larve hydatide ;

- la larve hydatide ou vésicule hydatique, remplie du liquide hydatique incolore, eau de roche, entourée de deux membranes accolées l’une à l’autre : la membrane externe ou cuticule et la membrane interne ou proligère ou germinative interne, avec des capsules proligères contenant des scolex.

4.Diagnostic clinique et morphologique de l’hydatidose

Le kyste hydatique du poumon (25 à 40%)

- asymptomatique et exclusivement radiologique : opacité ronde , dense «en boulet de canon»,

- symptomatique, révélé par une vomique eau de roche (aspect en grains de raisins blancs sucés), des hémoptysies, une toux, une dyspnée ; la radiographie du thorax montre une image ronde surmontée du classique ménisque gazeux ;

- compliqué : pyopneumokyste, avec un tableau de suppuration pulmonaire, et une image hydro-aérique à la radiographie (image de membrane flottante avec un niveau liquidien ondulé).
En cas de diagnostic radiologique douteux, il faut faire appel au scanner.

5. Diagnostic biologique

5.1. Diagnostic indirect :

hyperéosinophilie sanguine en phase d’invasion et si fissuration

5.2. Diagnostic direct : réactions sérologiques

- méthodes qualitatives :immunoélectrophorèse, électrosynérése,

- méthodes quantitatives : hémaglutination indirecte, immunofluorescence, ELISA.
Il faut coupler deux techniques, l’une qualitative, l’autre quantitative : la sensibilité et la spécificité sont de 90 à 95%. L’intérêt de la sérologie est de donner la notion de kyste viable ou de kyste inactif : en pratique, un kyste est dit inactif lorsqu’il est momifié, calcifié, < 5 cm, de découverte fortuite, à sérologie négative. Mais, les réactions sérologiques sont à interpréter avec prudence. Si elles sont positives, avec un taux significatif, le diagnostic est retenu, si elles sont négatives, on ne peut pas conclure. Elles permettent de suivre l’efficacité thérapeutique : disparition après traitement en 12 à 18 mois ; si ré-ascension : craindre une récidive ou une ré-infection.

6. Traitement

6.1. Traitement classique : il est chirurgical,

C’est le seul traitement radical, et la meilleure alternative dans les formes compliquées. Mais, mortalité péri opératoire : 0,5 à 4% ; morbidité : 30 à 60% (infections, fistules biliaires, hémorragies, cholangite sclérosante) ; taux de récidives : 2 à 10% ; durée d’hospitalisation : 15 à 30 jours. Vu la fréquence actuelle des découvertes fortuites, voire d’un dépistage systématique chez des sujets asymptomatiques, il est nécessaire de prescrire d’autres traitements.

6.2. Traitements modernes

---- avènement des benzimidazolés, en pratique de l’albendazole
---- traitement percutané, expérience dans le K.H. du foie.

6.2.1. Albendazole (Zentel ®) (OMS, 1989)

Dose : 10 mg/kg en 2 prises, par cure de 28 jours séparée de 14 jours

Efficacité : taux de réponse 75% ; mais durée longue du traitement : 3 à 4 cures ; délai pour juger l’efficacité : 9 à 18 mois ; taux de récidive < 10% ; surveillance échographique à poursuivre > 5 ans.

Tolérance imparfaite : élévation des transaminases dans 15% des cas, neutropénie dans 1,2%, douleurs abdominales faisant craindre une fissuration dans 5,7%.

6.2.2. Le traitement percutané (PAIR : ponction aspiration injection ré-aspiration)

6.2.2.1 Technique : ponction du KH du foie sous contrôle échographique, aspiration immédiate du liquide hydatique (10 à 15 mL), injection d’un scolicide : chlorure de sodium hypertonique à 20% ou alcool à 95% laissé en place 10 à 20 mn, réaspiration du scolicide. On injecte également 1 à 2 mL de LIPIODOL ultrafluide pour repérer facilement le kyste lors des contrôles.

6.2.2.2. Critères d’efficacité jugés sur le bilan clinique, échographique, parasitologique, sérologique : disparition complète du kyste dans 20% des cas entre 10 et 48 mois, récidives dans 1 à 2%.

6.2.2.3. Complications minimes (11%) : urticaire, malaise, douleur ; sévères (6%) : infection, hémorragie, fistule biliaire, exceptionnellement choc anaphylactique.